肝癌的經皮局部治療

2018年08月08日

肝臟的惡性腫瘤(肝癌)分成原發性及轉移性,原發性惡性腫瘤包括肝細胞癌、肝內膽管癌及血管肉瘤等,其中9成以上是肝細胞癌。其他癌症如大腸癌或乳癌轉移到肝臟的,稱為大腸癌或乳癌合併肝轉移,屬於轉移性肝癌。

什麼是肝癌的經皮局部治療?

肝癌若屬於原發性,其治療一般分為根除性與非根除性兩大類。根除性治療:包括由消化外科醫師執行的肝腫瘤切除或肝臟移植手術,以及消化內科或放射科醫師執行的經皮局部治療,例如無水酒精注射(PEI)、醋酸注射、射頻消融(RFA,俗稱電燒)、微波消融(MVA)、雷射消融、冷凍消融及海扶刀等。非根除性治療:包括由放射科醫師執行的經肝動脈化療栓塞(TACE、DC bead、Hepasphere)、放射腫瘤科醫師執行的放射治療(傳統體外照射)、放射科醫師與核子醫學科醫師共同執行的釔90選擇性經肝動脈體內放射治療(SIRT,TARE)、腫瘤內科醫師或消化內科醫師執行的經靜脈或經動脈化學治療,以及各科醫師皆可開立的口服標靶藥物(蕾莎瓦)治療等。現在也常視情況了以混合治療。

至於轉移性肝癌或淋巴癌,一般以化學治療為主。

超音坡指引

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醫療團隊為肝癌病人進行經皮局部治療實景(莊伯恒提供)

經皮局部治療的效果如何?

肝癌的經皮局部治療效果,不如肝葉切除手術(較大範圍),但類似肝局部手術切除(較小範圍)的效果,局部復發率約為10%(復發原因可能是旁有血管未能加熱完全而殘存,或早已有衛星小病灶,追蹤時才看得到)。此外,不管是手術切除或局部治療,慢性病毒性肝炎或肝硬化所導致的肝癌,5年復發率均達80%。

哪些患者可接受經皮局部治療?

在診斷為原發性肝細胞癌之後,必須先做好分期再考慮如何治療。肝癌的分期與其他癌症不同,因為患者常常合併有肝硬化,所以不能只考慮腫瘤、淋巴、轉移的傳統分期(TNM),還必須斟酌病人體能、肝功能好壞及腫瘤的侵犯程度,才能決定治療方式,即所謂的巴塞隆納(BCLC)分類準則。

早期肝癌病患(1顆肝腫瘤小於5公分或3顆肝腫瘤皆小於3公分)初次治療或治療後復發的患者,可以接受經皮局部治療(或選擇腫瘤切除、肝臟移植手術)。

少數情況下,中期肝癌病患以栓塞化療為主要治療方式,若有小部分肝腫瘤一直無法順利栓塞,也可以嘗試經皮局部治療。晚期肝癌病患在服用標靶藥物蕾莎瓦的同時,接受經皮局部治療有無好處,尚無醫學報告可以佐證。末期肝癌病患中,有些情況是肝硬化很嚴重需要換肝,但又有小型肝癌,這時可以在等待肝臟移植期間,先接受腫瘤局部治療再換肝。

轉移性肝癌除了化療之外,若腫瘤小於3公分,數量不超過3顆,也可以考慮合併做局部治療。

早期

中期

晚期

末期

手術切除

栓塞化療法

口服標靶藥物

治療

支持療法

肝臟移植

(射頻消融)

放射線治療 *

(射頻消融)

射頻消融

 

化學治療 *

 

酒精注射

 

*化學治療、放射線療法正在進行臨床試驗中

 

台灣常見的經皮局部治療有哪些?

在所有肝癌局部治療方式中,台灣較常見的是無水酒精注射,射頻消融或微波消融。

  • 無水酒精注射:

在超音波導引下,將細針精準定位到腫瘤,注入無水酒精,使癌細胞內的蛋白質凝固變質,造成腫瘤細胞壞死,但此法不容易有整齊的安全範圍,腫瘤可能復發,所以建議用於較小的腫瘤,轉移性肝癌則不適用。

  • 射頻消融:

利用電流導入產生無線電波(300-600 KHz,103),在針旁慢慢產生熱能,超過60℃就能讓腫瘤細胞的蛋白質凝結壞死,比酒精注射更有安全範圍,因此已逐漸取代酒精注射成為主要治療方式。但若腫瘤旁有重要器官無法以人工腹水隔開,則仍以酒精注射為優先。另外,若腫瘤旁邊有大血管,容易將熱能帶走,造成腫瘤殘存未壞死,因而提高局部復發的機率。目前較常合併使用射頻消融加酒精注射,可破解熱能被血流帶走的現象或擴大消融範圍。

射頻消融所用的針,在台灣較普遍的有爪針與直針兩種,兩者的治療效果差不多,使用上各有優缺點。爪針較粗不易進針、退針時較不能消融進針路徑、重新消毒洗不乾淨(若還考慮回收使用),但打開後不會移位,還可以將腫瘤拉離開靠近心臟或其他臟器。直針較細容易進針,可於退針時消融進針路徑,減少出血或轉移的機率,重新消毒可洗乾淨(先進國家都是用一次就丟了),在少數呼吸太用力的情況下,針會滑動移位。直針又分成單極射頻消融針(需大腿貼片)與雙極射頻消融針(不需大腿貼片)兩種,後者需要1次買3針一起消融,且健保不給付。

中國醫藥大學附設醫院於2010年通過JCI國際醫療評鑑認證時,規範單極射頻消融針最多重覆消毒5次,每次使用舊針時還需另購1付貼片(貼片有兩片,左右大腿各1片),多針單極射頻消融則需兩付貼片,以避免大腿灼傷。

  • 微波消融:

微波消融(300-30,000 MHz,106)也可以造成安全範圍,加熱時間較短,比較不會被大血管將熱能帶走所干擾,只是針較貴(可以消毒後重覆使用),但是不需要大腿貼片。

經皮局部治療

如何申請經皮局部治療?

  • 射頻消融

可用於原發性或轉移性肝癌。單極射頻消融針可申請健保給付,但健保只給付1針單極直針或爪針,條件為顯影劑注射後的電腦斷層或磁振造影檢查顯示1顆肝惡性腫瘤小於5公分或3顆皆小於3公分,故申請時需附上檢查影像及放射科醫師的報告,或者先前腫瘤切片的病理科醫師報告,健保局審核流程約需1-2週。

  • 微波消融:

原發性或轉移性肝癌皆可使用,但目前健保不給付針具費用。

  • 無水酒精注射:

只用於小型原發性肝細胞癌。

當肝癌大於3公分、小於5公分(中型肝癌)!

中國醫藥大學附設醫院消化內科僅備有單極直針射頻消融的主機,適用於3公分以下的肝癌。如果腫瘤剛好在3公分左右,醫師會於射頻消融時合併使用無水酒精注射,以擴大消融範圍,減少腫瘤殘存未壞死的機率。

肝癌若在4公分以上,須用3針單極直針做品字型一起扎入,輪流消融(需4片大腿貼片),熱能才會均勻分布,避免局部復發,但健保只給付1針單極直針,患者需自費加買1-2針,或直接買3支4公分的針,或買3支雙極射頻消融針(不需大腿貼片),或買4公分的微波消融針(不需大腿貼片)。

治療用針\

肝癌大小

無水酒精注射(只限小型原發性肝細胞癌)

射頻消融(1單極爪針,需1付貼片)

射頻消融(1單極直針,需1付貼片)

射頻消融(3單極直針,需2付貼片)

射頻消融(3雙極直針,不需貼片)

微波消融(不需貼片

1-2公分

不必

不必

不必

2-3公分

容易殘存

不必

不必

3-4公分

不宜

不宜

4-5公分

不宜

不宜

中國醫藥大學附設醫院消化內科僅備有單極直針射頻消融的主機與無單極爪針射頻消融的主機,若需3單極直針射頻消融、3雙極直針射頻消融及微波消融,需事先與儀器廠商聯絡送來主機。

如何做經皮局部治療?

在超音波或電腦斷層導引下,將針扎進腫瘤,可以經皮直接扎入,亦可經腹腔內視鏡扎入或於外科剖腹手術中施行。

自費的全身麻醉止痛

射頻消融或微波消融的時間比酒精注射久,一般需要自費全身麻醉止痛(不需氣管插管),或進開刀房做全身麻醉止痛(需氣管插管)。療程最好限制於1小時之內,故腫瘤不宜太大或太多顆。

如何準備經皮局部治療?

單極直針射頻消融需要在大腿剃毛,貼導地貼片避免灼傷。3針雙極射頻消融針或微波消融則不需大腿貼片。肝癌位置如果太靠近膽囊或腸子,也不建議做射頻消融或微波消融,但靠近橫膈膜或表面的肝腫瘤,只要注入點滴造成人工腹水來隔開腫瘤與周邊組織,就可以完全將腫瘤在原位消融。

對於3公分以下的肝腫瘤,射頻消融或微波消融與手術切除的預後是差不多的。4公分左右的肝腫瘤以3支針一起射頻消融或經肝動脈化療栓塞後,輔以射頻消融或微波消融的效果還不錯,但過大的肝腫瘤,因為侵犯血管與衛星狀轉移的機率增加,就不適合使用射頻消融或微波消融治療了。

經皮局部治療可能有哪些併發症?

經皮局部治療可能產生的併發症,按文獻報告有傷口疼痛、肝膿瘍、出血、肝缺血梗塞、肋膜出血、肋膜積水、氣胸、膽汁瘤、膽囊受損、膽道狹窄、皮膚灼傷、腫瘤隨針轉移、橫膈受損、腎臟受損、腸道穿孔、胃潰瘍、敗血症、腎盂腎炎、泌尿道感染、心肌梗塞、腦中風、心衰竭、肝衰竭等。醫師會評估風險,以藥物或人工腹水或合併無水酒精,盡量減少出現併發症的機率。

接受經皮局部治療後,何時可出院?

一般於隔天出院,若接受射頻消融合併使用無水酒精注射治療,比較會有發燒的情況,服用止痛退燒藥即可。若懷疑有併發症,須留院觀察與治療。

本院消化內科執行經皮局部治療的優勢

  • 照護品質好:

中國醫藥大學附設醫院於2004年9月引進超音波導引的射頻消融治療,迄今已累計超過850例。第2位接受射頻消融治療的病患,是手術後復發的患者,依然健在,但10年內仍然接受了多次射頻消融與無水酒精注射。

  • 與國際接軌:

在彭成元主任領導下,我們於2010年起參加美國Celsion公司委託執行的國際性HEAT研究計畫,針對有中型(3-7公分)原發性肝細胞癌但不願開刀的病患,實施多針單極直針射頻消融合併化學治療,成效良好,全球收案排名第9名,目前仍有3位病患健在且已沒有腫瘤。中國醫藥大學附設醫院今年又進一步接受該公司委託執行國際性OPTIMA研究計畫,有單顆中型原發性肝細胞癌的患者若符合肝功能良好等條件,經篩選後,可免費接受多針單極直針射頻消融合併化學治療及追蹤,歡迎這些患者與本院肝病中心聯絡。

  • 能執行中型肝癌的多針消融:

可以同時使用3支針做射頻消融。

  • 能執行人工腹水:

可藉此保護腫瘤旁的器官不被波及,減少放棄不敢做射頻消融的情況,也減少併發症。

  • 有麻醉科支援:

在麻醉科醫師支援下,患者可得到完善的呼吸道照護及手術中的疼痛控制。

  • 備有具導航系統的超音波:

中國醫藥大學附設醫院於今年3月中旬添購具有影像融合導航功能的超音波機器(GE、E9),就如同汽車駕駛配備了衛星導航,只要輸入最近1個月內,顯影劑注射後的電腦斷層或磁振造影檢查影像,即可使一般腹部超音波在沒有使用顯影劑的情況下,也能準確對照出肝惡性腫瘤,減少消融脫靶或殘存的機率。

但是若於治療前需灌注人工腹水,或者做顯影劑電腦斷層、磁振造影的當時有大量腹水,康復後來做局部治療,則位置仍會有偏差,並非完美無缺。目前還有待引進超音波顯影劑,才能更精準地於消融前確定腫瘤位置及消融後確定腫瘤有無殘存。

以電腦斷層導航

【撰文/中國醫藥大學附設醫院 內科部消化系 莊伯恒醫師】

資料來源 : 中國醫訊


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